Невротичний енурез – це розлад, що характеризується мимовільним нетриманням сечі вдень та/або вночі, що є ненормальним по відношенню до розумового віку дитини; Це не є результатом відсутності контролю над функцією сечового міхура через будь-який неврологічний розлад або епілептичні напади або структурну аномалію сечовивідних шляхів.
Зустрічається у 7% хлопчиків і 3% дівчаток у віці 5 років, у 3% хлопчиків і 2% дівчаток у віці 10 років, у 1% хлопчиків і майже повністю відсутня у дівчаток у віці 18 років.
Енурез поділяють на два види (за віком): первинний і вторинний. Діти з первинним енурезом ніколи не мали контролю сечовипускання або контрольний період не перевищував 3-6 місяців. При вторинному (набутому або регресуючому) енурезі нетримання сечі відновлюється після тривалого періоду контролю сечі, що триває від декількох місяців (не менше 3-6 місяців) до декількох років.
За часом епізодів втрати сечі розрізняють нічний, денний і змішаний типи енурезу. При нічному енурезі мимовільне сечовипускання відбувається тільки вночі, при денному енурезі мимовільне сечовипускання відбувається вдень, в години неспання. Що стосується змішаного типу енурезу, то в цьому випадку у пацієнтів спостерігається нічний і денний енурез.
Подальшого. Виділяють основні механізми патогенезу енурезу, серед яких: затримка дозрівання центральної нервової системи (ЦНС), розлади активаційної реакції під час сну, механізми спадковості, порушення ритму секреції антидіуретичного гормону, вплив психологічних факторів і стресу (наприклад, психічне і фізичне насильство, посттравматичний стресовий розлад, розлучення батьків, порушення батьківсько-дитячих відносин і т.д.) і вплив урологічних порушень.
Слід зазначити, що неорганічний енурез може бути моносимптомним станом або поєднуватися з більш поширеними емоційними або поведінковими розладами в дитячому віці (наприклад, СДУГ). В останньому випадку існує невизначеність щодо механізмів, що беруть участь у такій комбінації. Емоційні проблеми можуть виникати вторинно через страждання або сором, пов’язаних з енурезом, енурез може сприяти формуванню інших психічних розладів, або енурез і емоційні (поведінкові) розлади можуть виникати паралельно з супутніми етіологічними факторами. У кожному окремому випадку немає прямого і однозначного рішення між цими альтернативами, і діагноз слід ставити, виходячи з того, який тип розладу (тобто енурез або емоційні (поведінкові) порушення) становить основну проблему.
Необхідно згадати про етіологію невротичного енурезу. Як пишуть Г. І. Каплан і Д. Садок: «У нормі контроль сечового міхура розвивається поступово і на нього впливають нервово-м’язові особливості, когнітивні функції, соціально-економічні фактори, привчання до туалету і, можливо, генетичні фактори. Відхилення від норми одного або декількох з цих факторів можуть викликати затримку розвитку здатності утримуватися від сечовипускання. Хоча наявність органічного ураження не дає можливості поставити діагноз хронічного енурезу, виправлення анатомічного дефекту або лікування інфекції не завжди виліковує енурез, що свідчить про наявність функціонального етіологічного фактора в деяких випадках. Лонгітюдне дослідження дитячого розвитку показало, що ті діти, які страждали енурезом, приблизно вдвічі частіше мали затримку розвитку. Близько 75% дітей з енурезом мають родичів першого ступеня споріднення, які також страждають енурезом. Рівень конкордантності вищий у монозиготних близнюків, ніж у дизиготних. Хоча генетична складова може вносити свій внесок, наявність толерантності до енурезу в цих сім’ях, а також інші психологічні фактори відіграє велику роль. Більшість пацієнтів з невротичним енурезом мають соматично здоровий сечовий міхур, але він «функціонально маленький». Таким чином, діти, які страждають енурезом, відчувають потребу в сечовипусканні, коли сечовий міхур заповнений менше, ніж зазвичай, і тому вони мочаться частіше і в менших кількостях, ніж нормальні діти. Психологічний стрес може в деяких випадках посилити вторинний енурез. У маленьких дітей цей розлад пов’язаний з народженням брата і сестри, госпіталізацією у віці від 2 до 4 років, початком навчання, розпадом сім’ї (через розлучення або смерть) або переїздом на нове місце проживання.
Розглянемо особливості клінічної картини енурезу. Г. І. Каплан і Д. Садок в своїй книзі «Клінічна психіатрія» розглядають клініку неорганічного енурезу наступним чином: «Енурез зазвичай припиняється самостійно. Коли дитина вчиться володіти собою, психічні розлади, як правило, не розвиваються. Більшість пацієнтів повідомляють, що їх розлади викликають его-дистонію, а коли енурез припиняється, їх самооцінка і впевненість в собі підвищуються. У 80% випадків енурез є первинним, і такі діти не в змозі підтримувати контроль над сечовим міхуром до року. Вторинний енурез зазвичай починається у віці від 5 до 8 років; Якщо вона з’являється набагато пізніше, особливо в зрілому віці, слід шукати органічний фактор. Є деякі дані про те, що вторинний енурез у дітей частіше пов’язаний з уже існуючими психічними розладами, ніж первинний енурез. Енурез не пов’язаний з якоюсь конкретною стадією сну або часом ночі, а скоріше виникає випадково. У більшості випадків якість сну залишається нормальною. Є також деякі докази того, що люди з нічним нетриманням сечі видають більше звуків під час сну, ніж здорові діти. Рецидиви можуть виникати як у дітей, які одужали спонтанно, так і у тих, хто отримував терапію. Значні емоційні та соціальні проблеми, які виникають при енурезі, зазвичай є результатом первинного розладу і включають низьку самооцінку, почуття неповноцінності, скутість і соціальні обмеження, а також внутрішньосімейні конфлікти.
Що стосується діагностики енурезу, то вона може включати в себе медичний огляд, клінічне інтерв’ю, записи в щоденнику. Медичне обстеження необхідне для виключення можливих органічних причин. Органічні фактори найчастіше виявляються у дітей, у яких спостерігається як нічний, так і денний енурез, що поєднується з частим сечовипусканням і гострою потребою спорожнити сечовий міхур. До них відносяться:
1) розлади сечостатевої системи – структурні, неврологічні та інфекційні – наприклад, уропатія з закупоркою, прихована розщілина хребта і цистит;
2) інші органічні порушення, які можуть спричинити поліурію та енурез, наприклад, цукровий діабет або нецукровий діабет;
3) розлади свідомості та сну, такі як судоми, інтоксикація та сомнамбулізм, під час яких пацієнт втрачає сечу;
4) побічні ефекти лікування антипсихотичними препаратами, такими як тіоридазин.
Клінічне інтерв’ю має бути детальним і всеосяжним, орієнтованим на отримання інформації за п’ятьма напрямками. Спочатку збирається інформація щодо проявів енурезу в денний і нічний час. По-друге, вивчається анамнез нічного нетримання сечі і попередні спроби лікування. Труднощі під час привчання до горщика, які методи боротьби з енурезом застосовувалися раніше і з яким результатом, чи був у дитини період утримання – все це вплине на вибір терапії. По-третє, збирається короткий анамнез захворювань нирок і цукрового діабету в сім’ї. Якщо батьки або інші члени сім’ї мали енурез у минулому, це може вплинути на їхнє ставлення до нічного нетримання сечі у дитини та його лікування. Наприклад, родичі можуть наполягати на тому, що проблема зникне з віком, або навпаки, вони можуть бути надмірно вимогливі до дитини-енуретика. До речі, існує позитивна кореляція між толерантним ставленням батьків до проблеми нетримання сечі і терапевтичним успіхом. Четвертий напрямок інтерв’ю присвячений виявленню інших поведінкових проблем у дитини. Якщо дитина незговірлива і вперта, це може негативно позначитися на результатах лікування, тому має сенс спочатку зафіксувати цю сторону поведінки. Існують також клінічні докази того, що деякі діти уникають відвідування туалету вночі через страх темряви та/або туалету. Такі страхи можуть бути причиною, чому дитина мочить ліжко вночі. І, нарешті, по-п’яте, слід збирати інформацію про навколишнє середовище вдома і в сім’ї. Сімейні та сімейні труднощі можуть ускладнити лікування нічного нетримання сечі і привести до терапевтичної невдачі.
Щоденникові записи, що документують характер проблемної поведінки дитини протягом тритижневого періоду, служать точкою відліку для результатів терапії. Протягом цих трьох тижнів також можна оцінити рівень батьківської співпраці та зацікавленості в лікуванні (по тому, наскільки сумлінно вони будуть вести щоденник). Як часто виникає нетримання сечі, обсяг сечового міхура, розмір мокрої плями, час епізоду, чи було спонтанне пробудження – всі ці деталі слід вивчити. Деякі діти позитивно відгукнулися на самоспостереження, поради та підтримку дорослих, які легко можна застосувати в цей період.
МКБ-10 рекомендує наступні діагностичні критерії енурезу: «хронологічний і розумовий вік дитини – не менше 5 років; частота епізодів втрати сечі – не менше 2 разів на місяць у дітей віком до 7 років;
не рідше одного разу на місяць для дітей віком від 7 років; Енурез не є прямим наслідком анатомічних аномалій сечовивідних шляхів, епілептичних припадків, неврологічних розладів або будь-якого непсихіатричного захворювання; Нетримання сечі слід спостерігати не менше 3 місяців. послідовно».
Звернемо особливу увагу на особливості лікування енурезу.
Привчання до туалету. По-перше, батькам необхідно зробити спробу навчити дитину користуватися туалетом, особливо в разі первинного енурезу. Якщо цього не було зроблено, необхідно навчити це робити і батьків, і пацієнта. Корисно робити нотатки, щоб знати фон, на якому почалося навчання, і стежити за його успішністю, що саме по собі може бути підкріпленням. Інші методи включають обмеження споживання рідини перед сном і пробудження вночі, щоб сходити в туалет.
Поведінкова терапія. Класичне кондиціонування за допомогою дзвіночка (або звукового сигналу) і спеціального приладу є найбільш ефективним і абсолютно безпечним методом лікування енурезу. Ефект забезпечується більш ніж в 50% випадків. Лікування однаково показано дітям з психічними розладами та без них; «Вікарний симптом» також відсутній. Перешкоди можуть виникати у вигляді незгоди дитини або сім’ї і невміння правильно користуватися пристроєм, а також рецидивів.
Також використовується тренування сечового міхура, яке є нагородою або нагородою за більш тривалий період утримання від сечовипускання під час неспання. Хоча цей метод іноді успішний, він менш ефективний, ніж дзвінок і машина.
Медикаментозна терапія. Рекомендується застосування седативних препаратів (наприклад, новопасситу, валеріани, персену), крапельниць та антидепресантів.
Психотерапія. Пісочна терапія і арт-терапія можуть застосовуватися, як індивідуально з дитиною, так і з сім’єю. Психотерапія може надати хороший ефект по відношенню до емоційних і сімейних проблем, що виникають на вторинному рівні по відношенню до основного розладу, або по відношенню до наявних психічних розладів.
